超出工伤报销范围的医疗费 该谁买单？

浙江开化县法院：工伤保险系分散风险，工伤保险外的工伤赔偿责任由用人单位承担

周凌云 胡燕芳 颜琪

2023年09月11日08:07 | 来源：人民法院报

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导读

劳动者因工受伤，对于治疗工伤所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，可以由工伤保险基金支付，但部分超出工伤保险基金报销范围的医疗费用应当由谁来承担呢？近日，浙江省开化县人民法院审理了一起工伤保险待遇纠纷案件，精准定位工伤保险功能，依法支持劳动者的合理诉求，判决用人单位支付超出工伤保险基金报销范围的医疗费及停工留薪期间的工资、护理费等费用合计17万余元。该判决聚焦“公正与效率”主题，切实保障了劳动者合法权益，有助于构建和谐劳动关系，是践行能动司法理念的生动实践。

员工摔伤：企业拒绝协助办理工伤保险待遇

戴俊系大华公司员工，在大华公司承建的某工地从事烟囱粉刷作业。2020年11月30日，戴俊在作业时不慎从高处摔下，后被送医院抢救，虽没有生命危险，但伤情较为严重，存在颅内感染、脓毒血症、重型颅脑损伤等情况。期间，公司为戴俊抢救治疗垫付了部分医疗费用。

事故发生后，其受到的伤害经当地人力资源和社会保障部门认定为工伤，伤残等级为三级，大部分生活存在自理障碍。看着高额的医疗费用，戴俊多次请求公司协助办理相关工伤保险待遇，均被拒绝。

2022年6月2日，戴俊向浙江省开化县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委员会裁决：大华公司支付戴俊停工留薪工资及护理费等合计17万余元，上述费用于戴俊返还大华公司垫付的34万余元后五日内支付。

戴俊不服，向开化县人民法院起诉，要求大华公司支付医疗费20万元及停工留薪期间工资、护理费17万余元及一次性伤残补助金、伤残津贴等费用，上述各项经济损失共计50余万元。大华公司则提出反诉，请求判令戴俊返还公司为其因抢救治疗而垫付的医疗费用34万余元。

逻辑博弈：超出部分赔偿责任主体如何确定

庭审中，原告戴俊的代理律师陈述，《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”可见，工伤保险制度的立法精神系“分散”用人单位的风险，而不是“转移替代”，即只要治疗费用是工伤治疗必要费用，用人单位不当然免除责任，仍应承担赔偿责任。

此外，现行法律对劳动者保护的原则是“无过错责任”，劳动者因自身存在过错致使受到损害，用人单位尚需承担赔偿责任，何况其在粉刷作业时并不存在过错。大华公司作为用人单位，对职工进行救治是应履行的法定义务，现其要求返还超出工伤保险基金报销范围医疗费用的反诉请求，于法于理于情都是相悖的，请求法院予以驳回。

被告大华公司则辩称，该企业按时为原告戴俊缴纳了工伤保险。为抢救治疗需要，公司垫付了住院治疗费用、住院康复费用合计122万余元，其中社保基金已报销88万余元，因超出社保基金报销目录范围不能报销的医疗费为34万余元。在公司已履行工伤投保和救治义务的前提下，垫付的超出报销目录范围的医疗费用，戴俊应当予以返还。

至于戴俊提出的停工留薪期间工资和护理费，处于合理范围内的公司愿意支付，但是该部分应从先行垫付的34万余元中扣除。此外，戴俊明知部分医疗费用存在无法报销的风险，仍然予以使用，可以证明其是自愿承担该笔费用的。关于支付一次性伤残补助金、伤残津贴的诉讼请求，该责任主体为社保中心而不在企业，应予以驳回。

法院判决：用人单位应当承担赔偿责任

开化法院经审理查明，原告戴俊的治疗费用共计139万余元，社保基金报销了88万余元，被告大华公司付了34万余元，原告个人则支付了16万余元。双方当事人对治疗费用的合理性均无异议，也认可原告停工留薪期间的工资、护理费为17万余元。

本案的争议焦点为超过社保基金报销目录范围的医疗费应由谁来承担？法院认为，工伤保险的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。虽然《工伤保险条例》对争议焦点问题未作明文规定，但从其立法目的和相关法理可知，工伤保险制度是为了分散用人单位的工伤风险，而非免除风险。

此外，原告超出社保基金报销目录范围使用的药品确为治疗和康复必须品，在执行工伤保险药品目录用药与救治劳动者之间，理应优先考虑救治的实际需要。由用人单位承担社保基金报销目录范围外的非医保用药，有利于工伤职工的治疗，也有利于用人单位重视生产安全和工伤预防。

最终，法院根据双方当事人陈述和提供的证据，结合相关法律立法精神等综合考虑，判决被告大华公司除已支付的医疗费外，应再支付原告戴俊医疗费16万余元，并支付停工留薪期间工资、护理费17万余元。

一审判决后，被告大华公司不服判决，向衢州市中级人民法院提出上诉。衢州中院二审判决驳回上诉，维持原判。此后，大华公司一次性履行了义务。（文中当事人系化名）

裁判解析：

实现对受害劳动者最大限度救济

工伤保险作为社会保险体系的一种类型，是劳动者在工伤的情况下，依法从国家和社会获得物质帮助的最主要的一种途径，是为了实现对受害人进行最大限度救济的可能，同时也是分散用人单位工伤风险压力，不至于因承担过重的责任而陷于破产困境。

当前法律规定对超出工伤保险基金报销范围的医疗费用由谁承担问题未作明确规定，故应当根据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。

第一，工伤保险的首要目的在于保障劳动者的合法权益。《工伤保险条例》第一条开宗明义地表明了制定条例的目的，是为了让职工在遭受工伤时获得医疗救治和经济补偿。因此由用人单位来承担工伤职工超出工伤保险赔付范围的医疗费用体现了其根本目的。同时，《工伤保险条例》并未对争议问题作出明文规定，在行政法规本身规定不明确的情况下，应朝着有利于劳动者利益的角度进行理解。

第二，我国现行的工伤保险制度具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，“职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求”；《中华人民共和国安全生产法》第五十六条规定，“生产经营单位发生生产安全事故后，应当及时采取措施救治有关人员。因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。”因此，劳动者除了享有工伤保险之外，还享有向用人单位主张民事赔偿的权利。《中华人民共和国民法典》第一千一百六十六条规定，行为人造成他人民事权益损害，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。劳动者发生伤害事故或因职业病被认定为工伤，在工伤经济补偿时应遵循无过错责任原则。据此，劳动者在发生工伤事故后，可以根据无过错责任原则向用人单位主张民事赔偿，此时如果超出社保基金报销目录范围的费用仍由劳动者自行承担，则与现行的法律规定相违背。

第三，民事活动应当遵循公平原则和公序良俗原则。民法典第六条规定，“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”用人单位是生产经营活动的受益者，对劳动者负有安全保障义务，与劳动者相比，用人单位更具有经济实力和风险抵抗能力，由用人单位承担相应费用，更符合公平原则。同时，事故发生后，用人单位应以工伤救治的客观需求为出发点，尽最大努力，采取一切合理手段帮助劳动者尽早康复。因此，由用人单位承担超出社保基金报销目录范围的费用也更符合公序良俗。

专家点评：

精准定位工伤保险制度功能

西北政法大学经济法学院教授 曹 燕

当劳动者不幸遭受工伤时，可以凭借以下三种法律制度寻求救济：第一，劳动法上的工伤补偿制度；第二，工伤保险法上的保险赔付制度；第三，通过被视为工伤的民事诉讼制度，向雇主行使损害赔偿请求权。

一是用人单位负有劳动法上的工伤补偿责任。工伤通常是由企业在生产、经营过程中客观存在、无法完全消除的危险或系统性风险所导致的，用人单位通常对此并无主观上的故意或过失。现代劳动法在形成与发展中逐步认识到，劳动者是为增进雇主利益而工作并受到伤害，雇主有责任从盈利中给予劳动者一定数额的经济补偿，方能平衡劳资双方之利益，促进劳资合作，保障劳动关系安定。因此，我国逐步修正了民法对于职业伤害补偿的过错责任原则，建立了雇主工伤补偿的无过错责任原则，即劳动法上的工伤补偿以发生特定的工伤事故之事实为前提，并不追究该等伤害是否由雇主过错所致。

《中华人民共和国劳动法》等相关法律同样贯彻了上述规制理念。劳动法规定，用人单位有义务依法保障劳动者获得劳动安全卫生保护的权利。该法还规定了用人单位预防工伤事故，减少职业灾害的职责。同时，《工伤保险条例》将工伤界定为劳动者在工作中遭受的事故伤害或患职业病。该条例第十四条至第十六条规定的认定工伤诸情形，均为与雇主过错无直接关联的事实。综上可见，我国劳动法及其有关行政配套规定，贯彻了用人单位负有工伤补偿的无过错责任原则之国际通例。

二是工伤保险是为了分散用人单位的工伤风险，而不是完全免除用人单位的工伤补偿责任。国家建立工伤保险制度，是为了确保劳动者在受工伤或患职业病时获得及时救助，而让用人单位预先加入国家运营的工伤保险，再由国家从保险基金中直接向受害的劳动者或其遗属支付保险金。因此，在法律规定的支付范围内，免除雇主的工伤补偿责任，但是，超过工伤保险范围之外的工伤补偿责任理应由用人单位自己承担。故而，工伤保险实质上是对用人单位工伤补偿的责任保险。正如《工伤保险条例》第一条所言，建立工伤保险制度是为了“分散用人单位的工伤风险”，并不是免除用人单位的工伤补偿责任。

综上，本案法院判决恰当地区分了用人单位的工伤补偿与工伤保险支付的责任边界，准确地定位了工伤保险的制度功能，于法有据，说理充分，有利于化解此类纠纷引发的劳资矛盾。

(责编：薄晨棣、马昌)